カウンセリング予約

ご来院をご希望の患者様は、以下のフォームにご記入ください。折り返しご連絡させていただきます。
予約フォームからご予約につきましては、仮予約となります。後日、担当者よりお電話にてご連絡後に本予約となりますのでご了承ください。
近日のご予約、お急ぎの方は当院までお電話でおねがいします。0120-962-972
メールアドレスなど、入力された内容に誤りがある場合、正常にご利用いただけない場合があります。数日経過しても確認メールが届かない場合は、再度お申し込みいただくか、お電話にてお問い合わせください。
ご利用のメールアドレスによっては、まれに当院からのご返信メールが届かない場合がございます。 これはご利用のフリーメールの設定が迷惑メールだと判断していることが原因になっていると考えられますので、当院からのメールを安全なメールとして受信できるよう設定してください。

お手数ですが下記のフォームに必要事項をご記入のうえご予約ください。
[必須]は必須項目となります。

予約希望日
ご来院の方はご記入願います[必須]
第1希望 

第2希望 

第3希望 
お名前[必須] 例)杉本 美子
フリガナ[必須] 例)スギモト ミコ
電話番号(携帯可)[必須] 例)0120962972
メールアドレス[必須] 例)sugimoto@biyou.com
メールアドレス確認用[必須] 例)sugimoto@biyou.com
[!]入力間違いにご注意ください。

迷惑メール設定をしている方はドメイン指定受信等の設定を確認して下さい。
携帯電話の方は、sugimoto-biyou.jp からのメールを受信可能な設定にして頂くようにお願い致します。
ご希望の連絡方法  電話 メール メールのみ、電話不可
連絡ご希望時間帯 例)午後 3時以降
※お急ぎの方はお電話0120-962-972にてご予約ください。
カウンセリング希望の施術[必須]  二重・目元  たるみ 輪郭 バスト 部分痩せ 注入療法 ワキガ・多汗症  美肌 その他
お住まいの都道府県[必須]
性別  女性 男性
年齢
写真添付 カウンセリング希望の箇所の写真をアップロードできます。
ファイル形式:JPG/GIF/PNG 画像容量:3MBまで
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プライバシーポリシーについて

当院のwebサイトは、美容治療に関する医療情報の提供を目的として運営しております。

患者様等の個人情報の取得、利用その他一切の取り扱いについて、個人情報の保護に関する法律、その他の規範、院内規定を遵守致します。

当院での個人情報に関するプライバシーポリシーを以下のように定めます。

尚、当院webサイトにて、ご入力頂いた個人情報は、SSL(Secure Socket Layer)によって保護しております。

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(利用目的について)

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個人情報をご提供頂く際には、利用目的を明らかにし、その目的の範囲内でのみ使用致します。

当院では、業務上必要な範囲に限り、下記の目的において、患者様の個人情報を利用致します。

1.利用者の方への医療情報の提供の場合(ご予約やご相談を含む)

2.当院の情報(医療情報を含む)を利用者の方へ発信する場合

3.当院での医療業務・管理業務上必要な場合

4.医療上の研究目的(統計処理を含む)

5.個人の特定をできないよう最大限の配慮を行った上での学会発表・論文発表

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当院では、ご提供頂いた個人情報を、第三者へ提供することはございません。

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1.利用者の方の同意があった場合

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2.裁判所や警察などの公的機関から、正式な照会要請を受けた場合

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ただし、その場合も、上記の目的の限度を超えて利用することはありません)

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個人情報への不正アクセス、紛失、破壊、改ざん及び漏洩などがないように管理体制に充分注意を払い、予防措置を講ずるとともに、そのセキュリティの維持を行うように努めます。

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ご利用者がご自身の個人情報の訂正をご希望の場合、ご本人からのお申し出により訂正を致します。その際、所定のお手続きがございますので、当院までお問い合わせ下さい。

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当院では、プライバシーポリシーの内容について、予告なく改訂する場合がございます。重要な改訂の場合、当院のサイト致しにおいて皆様にお知らせます。

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