カウンセリング予約

ご来院をご希望の患者様は、以下のフォームにご記入ください。折り返しご連絡させていただきます。
予約フォームからご予約につきましては、仮予約となります。後日、担当者よりお電話にてご連絡後に本予約となりますのでご了承ください。
近日のご予約、お急ぎの方は当院までお電話でおねがいします。0120-962-972
メールアドレスなど、入力された内容に誤りがある場合、正常にご利用いただけない場合があります。数日経過しても確認メールが届かない場合は、再度お申し込みいただくか、お電話にてお問い合わせください。
ご利用のメールアドレスによっては、まれに当院からのご返信メールが届かない場合がございます。 これはご利用のフリーメールの設定が迷惑メールだと判断していることが原因になっていると考えられますので、当院からのメールを安全なメールとして受信できるよう設定してください。

お手数ですが下記のフォームに必要事項をご記入のうえご予約ください。
[必須]は必須項目となります。

予約希望日
ご来院の方はご記入願います[必須]
第1希望 

第2希望 

第3希望 
お名前[必須] 例)杉本 美子
フリガナ[必須] 例)スギモト ミコ
電話番号(携帯可)[必須] 例)0120962972
メールアドレス[必須] 例)sugimoto@biyou.com
メールアドレス確認用[必須] 例)sugimoto@biyou.com
[!]入力間違いにご注意ください。

迷惑メール設定をしている方はドメイン指定受信等の設定を確認して下さい。
携帯電話の方は、sugimoto-biyou.jp からのメールを受信可能な設定にして頂くようにお願い致します。
ご希望の連絡方法  電話 メール メールのみ、電話不可
連絡ご希望時間帯 例)午後 3時以降
※お急ぎの方はお電話0120-962-972にてご予約ください。
カウンセリング希望の施術[必須]  二重・目元  たるみ 輪郭 バスト 部分痩せ 注入療法 ワキガ・多汗症  美肌 その他
お住まいの都道府県[必須]
性別  女性 男性
年齢
写真添付 カウンセリング希望の箇所の写真をアップロードできます。
ファイル形式:JPG/GIF/PNG 画像容量:3MBまで
ご予約に関する内容をお聞かせ下さい。
ご予約フォーム メールでのご相談